Тендинопатия

Патологията на сухожилията при спортистите исторически е била наричана „тендинит“. Тази фраза предполага, че състоянието включва възпалителна реакция. Голям брой хистопатологични изследвания обаче не са успели да покажат наличието на каквито и да е възпалителни маркери. В повечето случаи тендинопатията е по-вероятно да е свързана с прекомерно натоварване. Тази предпоставка се подкрепя от проучвания, които показват, че засегнатите сухожилия имат дезорганизирана колагенова структура, анормални теноцити и увеличение на основното вещество.

Честота на тендинопатия

В професионалния футбол честотата както на пателарната тендинопатия, така и на ахилесовата тендинопатия е по-висока по време на предсезонната подготовка, отколкото по време на състезателния сезон. Това може да отразява внезапно увеличение на тренировъчния обем – или по-голям общ тренировъчен обем.

Ахилесови сухожилия

Разгледайте това изображение, което показва нормални и анормални ахилесови сухожилия. Анормалните сухожилия показват разстройство на колагена, увеличена извънклетъчна матрица (гликозаминогликани), новообразувани съдове и увеличен брой фибробласти.

Травмите на сухожилията се причиняват главно от силите на компресия, триене, сцепление или от многократно монотонно натоварване..
Ще разгледаме и методите на лечение и доколко те са ефективни.

Лечение

През последното десетилетие се наблюдава нарастващ интерес към използването на силови тренировки за лечение на тендинопатия. Въпреки популярността на специфични протоколи, важно е да се подчертае, че данните относно ефикасността на тези отделни режими са ограничени. Силовите упражнения обаче остават ключова част от режима на лечение на контузии при играчи.

Укрепване :

Ексцентрично упражнение

Ексцентричните упражнения са едно от най-ефективните и широко използвани лечения за установена тендинопатия. Тяхната ефективност при млади спортуващи пациенти е доказана при редица сухожилия, включително ахилесовото сухожилие и пателарното сухожилие. Тяхната ефективност при по-възрастни, по-заседнали пациенти е по-неясна.

Има редица важни съображения, които трябва да бъдат обяснени на пациента:

Тези упражнения често са болезнени – и това е нормално.

На спортиста обикновено се препоръчва да прави голям брой упражнения всеки ден – често между 90 и 180 повторения в продължение на минимум три месеца.

Това обикновено е добра отправна точка за повечето спортисти, които имат по-хронична болка в сухожилията (дегенерация или увреждане на сухожилията).

Изометрични упражнения

В момента има голям интерес към използването на изометрични упражнения за овладяване на болката при тендинопатия. Някои предварителни проучвания показват, че редовните изометрични упражнения могат да намалят болката, свързана с тендинопатията. Те могат да бъдат полезна интервенция преди мач и могат също така да позволят на тези с по-силна болка да останат във форма.

Бавнодинамично тежко съпротивление или Heavy Slow Resistance

Някои играчи предпочитат по-структурирана рехабилитационна програма, базирана във фитнес зала. 12-седмичните HSR програми също са се доказали като ефективно лечение. Интервенцията за пателарното сухожилие включва три отделни упражнения (клек, хак клек и лег преса), изпълнявани три пъти седмично.

Лечение с лекарствени продукти - 

Нестероидни противовъзпалителни средства

Ролята на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС) при тендинопатии е спорна. Тъй като няма значителен възпалителен компонент, е вероятно ефикасността да се дължи на аналгетичен ефект, а не на противовъзпалително действие.

В случай на остри тендинопатии има двупосочни мнения дали е полезно да се блокира непосредствената реакция на болка, тъй като аналгетичният ефект може да позволи на спортиста да продължи тренировките – потенциално влошавайки проблема му. В острата ситуация, когато няма бурсит, теносиновит или съпътстваща възпалителна патология, лечението с парацетамол може би е по-подходящо от това с НСПВС.

По отношение на хроничната тендинопатия ролята на НСПВС е също несигурна. Аналгетичният ефект може да има известна полезна стойност при започване на ексцентрични упражнения. Ясно е обаче, че НСПВС са сред най-често използваните лечения за тендинопатия.

Кортикостероиди

Инжекции с кортикостероиди се прилагат често при лечението на тендинопатии. Това е въпреки липсата на възпаление. Съществуват редица проблеми, свързани със стероидните инжекции. Основният проблем при интратендинозните и перитендинозните инжекции е рискът от разкъсване на сухожилията. Разкъсвания на сухожилия са описани след инфилтрации с кортикостероиди (по-специално в ахилесовото сухожилие), докато проучванията показват, че кортикостероидите намаляват якостта при разтягане на сухожилията. Проучванията показват, че макар стероидните инжекции да могат да бъдат много ефективни при тримесечен контрол, след една година те са по-лоши от това да не се прави нищо.

Употребата на кортикостероиди при патологии на сухожилията зависи от внимателна клинична медицинска оценка и трябва да бълда индивидуализирана. Те могат да бъдат подходящо лечение за някои тендинопатии на горните крайници.

Растежни фактори (плазма, богата на тромбоцити)

Използването на автоложна кръв и тромбоцитни препарати за лечение на тендинопатия стана много популярно. Съобщава се, че това може да насърчи лечебния процес чрез регенерация на колаген и стимулиране на добре организирана ангиогенеза. Литературата досега не е успяла да покаже, че тези лечения са ефективни при хронични патологии на сухожилията.

Стволови клетки

Съществува и голям изследователски интерес към ролята, която стволовите клетки могат да играят в лечението на травми на сухожилия. В момента това не е широко използвано лечение.

Д-р Рикард Пруна – спортен лекар и физиотерапевт – коментира: „Въпреки че може да е изкушаващо да се прибягва до тези „спомагателни терапии“, в много случаи е по-добре да се продължи с укрепващи упражнения и внимателно регулиране на натоварването на спортиста.“

Рехабилитация

Криотерапия

Използването на криотерапия при остро увреждане на сухожилие е често срещана практика. Въпреки това, както при много от използваните терапии, малко проучвания са анализирали реалната им полезност от научна гледна точка. Смята се, че студът намалява кръвния поток в тъканите, болката, скоростта на нервната проводимост, метаболизма на сухожилието и следователно отока и възпалението при остро увреждане. Предполага се, че основната полза е аналгезията, което може да оправдае популярността ѝ.

Затопляща терапия

Подобно на криотерапията, това е друго често използвано лечение при патологии на сухожилията. Традиционно се разделя на две категории: повърхностна и дълбока. Повърхностната включва горещи компреси, инфрачервени лампи, джакузи, парафинови вани и флуидна терапия. Дълбоката топлина включва ултразвук и диатермия. Въпреки че както ултразвукът, така и диатермията се използват широко, има малко научни доказателства, които да оправдават тяхното използване.

Мануална терапия

Някои мануални терапии са популярни при лечението на травми на сухожилия. Двете най-често срещани са дълбок напречен масаж (популяризиран от Cyriax) и мобилизация на меките тъкани.

Дълбокият напречен масаж е бил обект на Cochrane преглед. Само две рандомизирани проучвания са открити с достатъчно качество за включване: едното при лечението на тендинопатии на екстензорния карпи радиалис („тенис лакът“ или обща екстензорна тендинопатия), а другото при лечението на синдрома на триене на илиотибиалната лента (който не е строго тендинопатия). В нито едно от тези проучвания дълбокият напречен масаж не е показал полза за контролната група по отношение на болка, сила или функционалност, въпреки че заключенията са ограничени от малкия размер на включените проучвания.

Мобилизацията на меките тъкани се състои от мобилизиране чрез масаж на областта около сухожилието, за да се стимулира притокът на кръв към областта около травмата, като по този начин се спомага за заздравяването на сухожилието.

Терапия с ударни вълни

Използването на екстракорпорални ударни вълни стана по-често срещано през последните години, особено при калциращи тендинопатии. Наскоро беше доказано, че при лечението на ахилесовата тендинопатия комбинацията от ексцентрични упражнения и повтаряща се нискоенергийна ударна вълна е по-ефективна от изолираните ексцентрични упражнения.

Хидрокинезитерапия

Хидрокинезитерапията се препоръчва за тренировки без натоварване. В момента използването на плувни басейни за такива упражнения се измества от антигравитационни бягащи пътеки, тъй като те са по-евтини, по-хигиенни, по-лесни за поддръжка и адаптивни към всяко спортно съоръжение или лечение. Това са бягащи пътеки, които могат да намалят телесното тегло с до 80% чрез създаването на запечатано отделение. Това позволява упражнения без натоварване от много ранни фази по време на рехабилитация до високоинтензивни тренировки, като по този начин се минимизира натоварването на ставите.

Лазер

Някои медици препоръчват използването на нискоинтензивен „студен“ лазер при лечението на тендинопатии. Резултатите обаче са противоречиви и следователно лазерът не може да бъде препоръчан, докато не се появят нови доказателства, които да изяснят неговата роля.

Д-р Рикард Пруна коментира: „Ясно е, че успешното лечение на тендинопатията обикновено изисква мултимодален подход. В повечето случаи може да бъде полезно да се комбинират различни лечения. Те трябва да бъдат индивидуализирани спрямо клиничната картина на пациента и времето на сезона.“

Хирургично лечение

Има вариант и за хирургично лечение, но какви са изследванията и резултатите от тях?

Доказателства

За съжаление, доказателствената база за тези процедури е разочароваща. Няма проучвания от първо ниво, които да сравняват различни хирургични техники. В резултат на това операцията не трябва да се обмисля, докато не е направен неуспешен опит с нехирургични лечения. Обикновено се препоръчва минимум три до шест месеца неоперативно лечение.

Каква е целта на операцията?

Целта на операцията е да се насърчи възстановяването на сухожилията. Традиционният подход е да се изрежат фиброзни сраствания, да се отстранят дегенерирали нодули и да се направят множество надлъжни разрези в сухожилието, за да се локализират и изрежат вътресухожилни лезии. Напоследък се насърчават по-малко инвазивни процедури, които се фокусират върху нарушаването на неоваскуларността, свързана с дългогодишна симптоматична тендинопатия. Тези по-нови лечения могат да позволят по-бързо завръщане към футбола.

Резултат

Резултатът след операция за тендинопатия може да бъде непредсказуем. Преглед на 23 проучвания върху резултатите от хирургичното лечение на пателарната тендинопатия показа, че благоприятният резултат от операцията варира значително – между 46% и 100%. При ахилесовата тендинопатия повечето автори съобщават за отлични или добри резултати в около 70% от случаите. Важно е да се вземе предвид какво авторите на тези проучвания считат за успех. Това не винаги означава завръщане към спорта, а по-скоро подобрение на общите симптоми на пациента.

Превенция

Внимателното управление на натоварванията и ранната интервенция при спортисти с тендинопатия са ключов фактор. Когато спортист съобщи за симптоми, тренировъчните му натоварвания бързо се променят, за да се намали общото натоварване. Създава се индивидуализирана тренировъчна програма с редовен мониторинг на промените в болката. Изометричните упражнения са по-важни при тези играчи.

След като се присъединят отново към тренировките с останалата част от групата, всички играчи, които са страдали или са диагностицирани с ахилесова тендинопатия по всяко време на сезона, трябва да продължат и поддържат превантивни упражнения, за да избегнат рецидиви на травмата, в продължение на поне 12 седмици, със сесии три пъти седмично.

Тази поддържаща работа ще се характеризира със следните характеристики:

Основните упражнения, изпълнявани в тази фаза на поддържане, ще включват упражнения с помощта на терапевт, ексцентрични упражнения от стоеж на стъпало и използване на вибрационна платформа.

Те ще се изпълняват поне три пъти седмично, преди тренировките и след специално загряване за упражненията, описани по-горе.

В края на всяка сесия ще се прави мануална релаксация, заедно с упражнения за разтегливост на ахилесовото сухожилие, поне два пъти седмично.

В случаите, когато проблемният играч следва същите тренировъчни програми като съотборниците си, трябва да се предприемат следните профилактични мерки:

Каране на колело за загряване на сухожилието преди тренировки.

Задължителни упражнения за разтягане преди тренировки.

Масажна терапия за предварително активиране на прасеца.

Разтягане с активно напрежение преди тренировки.

Индивидуално загряване – по-дълго и по-плавно, отколкото при играещата група.

След тренировката спортистът допълнително масажира и разтяга прасеца.

Систематично завършване на тренировките с 15-минутна криотерапия.

ПРОТОКОЛ ЗА ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ ИЗПОЛЗВАН ОТ ФК Барселона :
Упражненията  се изпълняват в продължение на 12 последователни седмици.
Упражненията трябва да се правят два пъти на ден, седем дни в седмицата.
Упражненията се състоят от шест серии по десет повторения с движение надолу (ексцентрична фаза) на засегнатия крак или два крака и движение нагоре (концентрична фаза) на здравия крак или два крака.
В допълнение към ексцентричните упражнения, ние добавяме и следните лечения:

Частично натоварване с тежести на антигравитационната бягаща пътека – съобразено със степента на увреждане и функция на пациента
Електротерапия след спортна активност или лечебни сесии
Криотерапия, прилагана в началната фаза три или четири пъти на ден.

  Криотерапия след терапия.

Електротерапия - може да бъде полезна допълнение към лечението.

 Мануална терапия - преди тренировка, действаща като загрявка.

Работа за поддържане на мобилноста на ставата и обхавата на движение.

 Изометричните упражнения се използват в острата фаза.

Машините дават възможност за повече контрол.

Пример за изометрично упражнение за пателарното сухожилие.

Както при лечението на остро нараняване, ние препоръчваме упражнения за кондициониране на сухожилията преди започване на ексцентрична тренировка. При хронична патология започваме директно с ексцентрично натоварване (както по-горе). Ексцентричните упражнения се прогресират в зависимост от напредъка на пациента, може да се използват различни упражнения.

 Клек под наклон- клек с един крак под наклон може да подобри състоянието на пателарното сухожилие.

 Изометричния клек е за малко по-напреднали. Може да облекчи болката.

Заболявания на сухожилията са трудна за лечение група . Във футбола повечето от тези състояния са причинени от претоварване. Въпреки ,че не е научно валидиран, ние намираме континуалния модел за полезен. Той ни позволява да адаптираме лечението си към спортисти с тендинопатия.

Успешното лечение на спортист с тендинопатия изисква внимателно управление на неговите игрови натоварвания и прогресивна програма за укрепване. Съществува и широк набор от медицински и хирургични техники, които могат да бъдат полезни в някои ситуации.

Източник : FIFA MEDICAL, Barca University